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雾化吸入“误区”大盘点这些坑千万别踩!

时间:2022-09-16 15:34:10 作者:kok最新版app 来源:kok电竞网站下载

  雾化吸入疗效确切,适应证广泛,是治疗呼吸系统相关疾病的重要方法。然而,不规范的雾化吸入,不仅会直接影响治疗效果,还会带来安全隐患。本文总结临床常见的雾化吸入误区,帮助大家正确进行雾化吸入。

  “呼三联”雾化吸入方案(、庆大霉素、α-糜蛋白酶)曾在临床中广泛应用,但“呼三联”药物无相应雾化吸入制剂、无充分安全性证据,且剂量、疗程及疗效均无统一规范,故不推荐雾化吸入。

  值得注意的是,进入体内后需经肝脏代谢才能起效,其脂溶性低、水溶性高、肺内沉积率低、气道内滞留时间短,较难通过雾化吸入发挥局部抗炎作用。

  α-糜蛋白酶具有视网膜毒性,可造成肺组织损伤,吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘,不用于咽及肺部手术患者。

  庆大霉素气道内药物浓度低,不仅无法发挥抗感染作用,细菌长期处于亚抑菌状态,还可导致细菌耐药,刺激气道上皮,加重上皮炎症反应。

  静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂,吸入后可诱发哮喘发作,非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求,无法经呼吸道清除,可能沉积在肺部,增加肺部感染发生率,故不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用。

  中成药无雾化吸入制剂,所含成分较多,安全性及有效性证据不足,故不推荐雾化吸入中成药。

  目前国外已上市的雾化吸入治疗用的抗感染药物仅有几种,我国仅有部分厂家的注射用两性霉素B被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染。抗感染药物的雾化吸入剂型尚未在我国上市,其疗效及安全性缺乏充分的循证医学证据。

  非雾化吸入剂型抗感染药物雾化可引起多种不良反应,如呼吸机麻痹、变态反应、肌无力、神经肌肉接头阻断反应等,此外注射剂型中抗氧化剂和防腐剂等辅料可导致患者出现严重的气道痉挛。

  氨溴索雾化吸入剂型已在我国上市,盐酸氨溴索注射液说明书中规定的给药途径只有静脉注射,将非雾化制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药,存在安全隐患。

  注射用盐酸氨溴索被0.9%氯化钠溶解后pH为5.1,生理状态下,覆盖在呼吸道上表皮层的液体的pH为中性。如果患者本身具有气道高反应性,受到酸性溶液的雾化刺激后可导致支气管痉挛。

  另外,静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等可诱发哮喘的防腐剂,且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化粒径要求,可能沉积在肺部增加感染的发生率。

  利巴韦林在美国只有口服和雾化吸入两种给药方式,其中雾化吸入方式美国食品和药物管理局(FDA)只批准用于呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染,不用于普通的上呼吸道感染。在我国部分地区常以静脉制剂替代雾化制剂使用,利巴韦林注射液的抗病毒谱窄,可能产生严重的毒副作用,故不推荐利巴韦林注射液用于雾化治疗。

  超声雾化方法不用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗,也不用于混悬液(如脂溶性糖皮质激素)的雾化治疗。

  雾化吸入装置根据发生装置特点及原理不同,可分为射流雾化器、超声雾化器和振动筛孔雾化器。临床应结合患者特点为患者个体化选择适合的吸入装置。

  (1)射流雾化器:适用于下呼吸道病变或感染、气道分泌物较多,尤其伴有小气道痉挛倾向、有低氧血症严重气促患者。气管插管患者常选用射流雾化器雾化吸入支气管舒张剂治疗支气管痉挛,但气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道,若欲达到相同疗效,一般需较大的药物剂量。

  (2)超声雾化器:工作时会影响混悬液(如糖皮质激素雾化吸入制剂)雾化释出比例,可使容器内药液升温,影响蛋白质或肽类化合物的稳定性。超声雾化器的释雾量较大,但由于药物容量大,药雾微粒输出效能较低,不适用于哮喘等喘息性疾病的治疗。

  (3)振动筛孔雾化器:振动筛孔雾化器减少超声振动液体产热对药物的影响,筛孔的直径决定产生药雾颗粒大小。振动筛孔雾化器雾化效率较高且残留药量较少(0.1~0.5mL),具有噪音小、小巧轻便等优点。与射流雾化器和超声雾化器比较,震动筛孔雾化器的储药罐可位于呼吸管路上方,方便增加药物剂量。

  面罩式雾化器通过鼻腔或者口腔吸入治疗,但更多的是通过鼻腔进入,相对而言药物的使用率会比口含式吸入低一些。口含式雾化器直接经过口腔进入,下达呼吸道,相对药物损耗小,肺内药物沉积多,药物作用也会较好一些。但一些特殊情况,面罩式雾化器比口含式雾化器更好:

  (1)患者因体力、智商、理解能力比较差,无法进行配合时,使用面罩式吸入器比较好。

  (2)老年患者,因四肢能力弱,自我调节能力不足,无法配合雾化治疗时,使用面罩式吸入器比较好。

  雾化吸入前1h不应进食,且雾化吸入前应清洁口腔分泌物和食物残渣,以防雾化过程中气流刺激引起呕吐。

  气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛,分泌物潴留等病变因素导致气道阻力增加,吸入气溶胶在呼吸系统分布不均,狭窄部位药物浓度可能会增加,阻塞部位远端药物沉积减少,影响气溶胶在下呼吸道和肺内沉积,使临床疗效下降。

  因此,雾化吸入前,应尽量清除痰液和肺不张等因素,以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。气道分泌物多时,先拍背咳痰,必要时吸痰。

  药液需要适中的温度和湿度,药液温度太低,释出的气雾容易刺激引起气道高反应、气管收缩痉挛而加重病情。

  使用氧气源驱动的氧流量需调节为6~8L/min,氧流量过小,产生颗粒较大,不能到达作用部位;流量过大,易导致药物过早过快丢失。

  单位时间的释雾量大,可使吸入药量增加,但药物短时间内进入体内增多带来的不良反应也可能增大。此外,如果短时间内大量液体经雾化吸入到体内,有可能导致肺积液过多(肺水肿),或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀,导致急性气道堵塞。

  建议雾化液总体积为4~5mL,总体积过大,药液容易溅出,雾化时间过长,患者易于疲劳,尤其对于患儿来说,过长的雾化时间会导致注意力不集中、不耐烦、哭闹等,使吸入效率大大减低;总体积过小,残留体积占比过大,雾化药物太少,到达下呼吸道的药量相对较少,影响治疗效果。

  雾化时间大约10~15分钟,随着水分蒸发,气溶胶的温度逐渐降低,易引起支气管痉挛,雾化液浓缩、药物输出减少、颗粒增大,影响治疗效果。此外,喷射雾化器的残留体积一般是0.5~2mL,当剩余雾化液小于残留体积时,雾化器则不产雾。

  用力呼吸会引起吸气流量过快,局部易产生湍流,使气溶胶因互相撞击沉积于大气道,导致肺内沉积量明显下降。另外,呼吸频率快且吸气容积小时,肺内沉积较少。建议患者雾化吸入用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸,使药液充分达到支气管和肺部。

  患者取坐位并保持上半身直立,有利于膈肌收缩,保持呼吸道通畅,保证药物充分地进入下呼吸道和肺泡,便于拍背协助排痰。卧位或侧卧位进行雾化治疗,不仅影响患者的潮气量、深吸气量及排痰,而且雾化器杯体容易倾斜,导致药液溅出,降低雾化治疗效果。

  虽然雾化吸入较全身给药而言不良反应已大大减少,但在治疗过程中仍可出现口腔干燥症、溃疡、牙龈炎、味觉障碍等多种口腔疾病,通常与个人卫生习惯和治疗期间未注重口腔护理有关,应积极就医,加强口腔护理。

  戴面罩进行雾化吸入治疗时,药物可能会沉积在眼部,刺激眼球,应立即用清水清洗;出现急剧频繁咳嗽及喘息加重,可能为雾化吸入过快或过猛导致,应放缓雾化吸入速度;出现震颤、肌肉痉挛等不适,应及时停药,如为短效β2受体激动剂引起,一般停药后即可恢复。

  使用面罩者嘱其及时洗脸,或用湿毛巾抹干净口鼻部以下的雾珠,以防残留雾滴刺激口鼻皮肤引起皮肤过敏或受损。婴幼儿面部皮肤薄,血管丰富,残留药液更易被吸收,需及时洗漱。年幼儿童可用棉球蘸水擦拭口腔后,再适量喂水,特别是使用激素类药物后,以减少口咽部的激素沉积,减少真菌感染等不良反应的发生。

  为防止雾化器污染和可能诱发的感染,雾化后应对雾化器、呼吸管道及雾化面罩进行清洁和消毒。雾化面罩使用后清洗方法:

  (1)使用后的雾化面罩、储药杯用流动的自来水反复冲洗3分钟并晾干,氧气导管接口用纸巾蘸自来水擦拭并晾干,管腔不必冲洗。

  布混悬液是目前美国食品药品管理局批准的唯一可用于4岁以下儿童的吸入性糖皮质激素(ICS)雾化剂型,是我国《国家基本药物目录》中唯一推荐用于平喘的ICS雾化剂型,是世界卫生组织儿童基药目录(适用于12岁以下儿童)中唯一推荐用于治疗哮喘的ICS。儿童雾化应进行剂量调整,尽可能使用口罩吸入(年幼者应使用面罩吸入器),优先选择密闭式面罩,最好在安静状态下进行雾化吸入。

  对于有持续性哮喘的妊娠期及哺乳期妇女,ICS是控制气道炎症的首选药物。布的FDA妊娠分级为B级,丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松为C级。推荐妊娠期及哺乳期妇女首选布。特布他林很少经母乳排泄,可作为哺乳期妇先选用的短效β2受体激动剂。

  气道高反应性人群可以雾化吸入治疗,但需时刻保持呼吸道顺畅,雾化吸入结束时应及时漱口和洗脸,以免药物引起刺激和不良反应。

  一般尽量使用单一药物进行雾化治疗,若在同一雾化器中配伍使用多种药物,应注意不同药物之间的相容性和稳定性。

  注:C:有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性;∗1C:来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性,在许多情况下,这些例子不适用于综述,通过包装内的说明或与厂家直接沟通确认;X:有证据确认或建议,特定混合物不能配伍;NI:评价配伍稳定性证据不充分,除非将来有证据证明可行;CD:配伍稳定性数据有争议。

  [1]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志, 2016, 96(34): 2696-2708.

  [2]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019年版)[J].医药导报, 2019, 38(02):6-17.

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